Flavio M. De Paula, Aldo J. Peixoto, Luciano V. Pinto, David Dorigo, Pedro J.M.
Sérgio F. F. Santos.
Divisão de Nefrologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Seção de Nefrologia, Escola de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut
Clínica de Nefrologia Santa Teresa, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Divisão de Informática, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Consequências clínicas da prescrição individualizada de dialisato de sódio em pacientes em hemodiálise.
Contexto
A concentração plasmática de sódio (Na+) pré-diálise é relativamente constante em pacientes em hemodiálise (HD), e uma concentração mais alta de Na+ no dialisato pode promover um aumento na ingestão de líquidos interdialíticos para atingir o ponto de ajuste osmolar individual. Além disso, a individualização da concentração de Na+ no dialisato pode melhorar o ganho de peso interdialítico (GPID), a pressão arterial (PA) e os sintomas relacionados à HD.
Métodos
Vinte e sete pacientes em HD, não diabéticos e sem tendência à hipotensão, foram incluídos em um estudo cruzado simples-cego. Os participantes compareceram a nove sessões consecutivas de hemodiálise (HD) com a concentração de Na+ no dialisato ajustada para 138 mEq/L (HD padrão com Na+), seguidas por nove sessões em que o Na+ no dialisato foi ajustado para corresponder à média do Na+ plasmático pré-HD dos pacientes, medida três vezes durante a fase padrão com Na+, multiplicada por 0,95 (HD com Na+ no dialisato individualizado). O peso seco, a prescrição de diálise e os medicamentos não foram modificados durante as seis semanas do estudo.
Resultados: O Na+ pré-HD foi semelhante em ambos os períodos do estudo (HD padrão com Na+, 134,0 ± 1,4 mEq/L; HD com Na+ individualizado, 134,0 ± 1,5 mEq/L; P = 0,735). Houve uma diminuição significativa no ganho de peso interdialítico (2,91 ± 0,87 kg vs. 2,29 ± 0,65 kg; P < 0,001), nos escores de sede interdialítica e nos episódios de hipotensão intradialítica no período de hemodiálise com sódio individualizado em comparação com a fase padrão. A pressão arterial pré-hemodiálise foi menor na hemodiálise com sódio individualizado em pacientes com pressão arterial descontrolada no início do estudo (N = 15), mas não naqueles com pressão arterial controlada no início do estudo (N = 12) (ΔPA -15,6/-6,5 mmHg em pacientes com pressão arterial descontrolada vs. ΔPA +6,4/+4,5 mmHg em pacientes com pressão arterial controlada, P < 0,001 para pressão arterial sistólica e P < 0,001 para pressão arterial diastólica).
Conclusão
Uma solução de dialisato de Na+ individualizada, baseada nos níveis plasmáticos de Na+ pré-diálise, diminui a sede, o ganho de peso interdialítico (GPID), os sintomas relacionados à hemodiálise (HD) e a pressão arterial (PA) pré-HD (em pacientes com PA descontrolada no início do estudo).
PALAVRAS-CHAVE
soluções de diálise, sódio, diálise renal, ganho de peso, pressão arterial, hipertensão, sede
O ganho de peso interdialítico (GPID) é uma grande preocupação no tratamento crônico de hemodiálise (HD)1,2. Um GPID elevado leva à expansão do volume extracelular, que é o principal determinante da hipertensão em pacientes em HD3. Além disso, um GPID excessivo pode causar desconforto ao paciente durante a HD, pois altas taxas de ultrafiltração são necessárias para que o paciente atinja seu peso seco estimado durante o período relativamente curto de uma sessão convencional de HD4.
As práticas atuais de hemodiálise incluem o ajuste da concentração de sódio no dialisato para níveis tão altos quanto 144 mEq/L para prevenir complicações relacionadas a rápidas alterações osmolares durante a hemodiálise. De fato, o uso de altas concentrações de sódio no dialisato é eficaz na prevenção dessas complicações⁵. No entanto, a concentração plasmática de sódio pré-diálise é constante em pacientes em hemodiálise, e esses pacientes parecem ter um ponto de ajuste osmolar individual⁶; consequentemente, o uso de uma concentração de Na⁺ no dialisato superior à plasmática pode contribuir para um aumento na ingestão de fluidos interdialíticos na tentativa de atingir esse ponto de ajuste⁷.
O controle do sódio no dialisato tem sido amplamente utilizado em pacientes que apresentam hipotensão frequente durante a hemodiálise. Na maioria dos estudos, a concentração de sódio no dialisato é ajustada para um nível alto no início da hemodiálise e é gradualmente reduzida, um procedimento denominado perfil de sódio⁸. Contudo, existem poucos dados disponíveis em pacientes estáveis e não propensos à hipotensão⁹. Nesses pacientes, os benefícios de um dialisato com maior concentração de sódio muitas vezes não são necessários, e eles podem sofrer complicações da diálise com alto teor de sódio, como aumento da sede, ganho de peso interdialítico (GPID) e hipertensão10. Como a diálise com menor concentração de sódio no dialisato foi usada com segurança e eficácia no passado10, e há evidências que sugerem que ela é bem tolerada em pacientes submetidos à diálise de alta eficiência11,¹², elaboramos um estudo para investigar as consequências a curto prazo de uma prescrição individualizada de Na+ no dialisato, baseada na concentração plasmática de sódio pré-HD, sobre os parâmetros do tratamento de HD e complicações.
MÉTODOS
Trinta e sete pacientes em HD há pelo menos três meses foram recrutados em uma única unidade de diálise. Todos os pacientes recebiam HD três vezes por semana com máquinas de diálise volumétrica (SPS 1550; Baxter, Deerfield, IL, EUA) usando dialisato à base de bicarbonato e dialisadores de acetato de celulose (CA-150, CA-170, CA-210; Baxter). Os pacientes apresentavam quadro clínico estável, peso seco prescrito estável, prescrição média de diálise (Kt/V) ≥ 1,2 e débito urinário residual diário < 500 mL/dia. Pacientes diabéticos foram excluídos do estudo para evitar possíveis efeitos do controle glicêmico inadequado nas dosagens de sódio plasmático. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Desenho do estudo
Este foi um estudo prospectivo, não randomizado, simples-cego e cruzado. O estudo foi realizado em duas fases distintas, com cada participante servindo como seu próprio controle. O peso seco, a prescrição de diálise e as medicações não foram modificados durante todo o estudo, com exceção da concentração de sódio no dialisato.
Na primeira fase, os pacientes foram submetidos a nove sessões consecutivas de hemodiálise com uma prescrição padrão de fluxo sanguíneo ≥300 mL/min e fluxo de dialisato de 500 mL/min. A composição padrão do dialisato foi: bicarbonato 33 mEq/L, potássio 2,0 mEq/L, cálcio 3,5 mEq/L, magnésio 1,0 mEq/L, cloreto 109,5 mEq/L e acetato 3,0 mEq/L. A concentração de sódio no dialisato foi fixada em 138 mEq/L, que é a concentração padrão utilizada em nosso centro de diálise. A concentração plasmática de sódio pré e pós-diálise foi determinada para cada paciente em três sessões de diálise diferentes, utilizando um método de eletrodo seletivo de íons direto (AVL 9180; AVL Medical Instruments, Schaffhausen, Suíça). A concentração de sódio no dialisato foi determinada pelo mesmo método e mostrou-se bastante constante (130,1 ± 0,6 mEq/L). A condutividade do dialisato (13,7 ± 0,2 mS/cm) foi utilizada como referência para a concentração de sódio no dialisato.
Na segunda fase do estudo, os pacientes foram submetidos novamente a nove sessões consecutivas de hemodiálise, mas a concentração de Na+ no dialisato foi definida como a média da concentração de Na+ pré-diálise multiplicada pelo coeficiente de Donnan de 0,95 (Na+ individualizado). Apenas 27 dos 37 pacientes apresentaram uma média de Na+ pré-diálise inferior à concentração de Na+ padrão medida no dialisato. Como a concentração de Na+ no dialisato medida, com uma concentração prescrita de 138 mEq/L, foi de 130,1 ± 0,6 mEq/L, apenas os pacientes nos quais o Na+ plasmático medido, multiplicado por 0,95, foi inferior a 130 mEq/L foram incluídos na análise do estudo, sendo os 10 indivíduos restantes excluídos. Os pacientes não tinham conhecimento da alteração na concentração de Na+ no dialisato. Devido a uma limitação dos equipamentos utilizados, que permitem o ajuste da concentração de Na+ no dialisato apenas para números pares (138, 136, 134 mEq/L, etc.), o gradiente prescrito foi 1 mEq/L acima do valor alvo em nove pacientes e 1 mEq/L abaixo em seis pacientes. A concentração de sódio no dialisato, com redução de -2 e -4 em relação à concentração padrão, foi proporcional à redução (128 ± 1 mEq/L e 126 ± 1 mEq/L, respectivamente).
A pressão arterial (PA) pré, intra e pós-diálise foi medida utilizando um esfigmomanômetro de mercúrio. As medidas auscultatórias seguiram as diretrizes clínicas padrão, utilizando os sons de Korotkoff I e V para indicar a pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente. Os participantes foram classificados como tendo PA “controlada” ou “não controlada” com base na média da PA sistólica pré-diálise nas três sessões de diálise da terceira semana da primeira fase do estudo (com dialisato Na+ padronizado). A “PA não controlada” foi definida como PA sistólica pré-diálise >150 mmHg ou PA diastólica >85 mmHg, independentemente do uso de medicamentos anti-hipertensivos. Esses valores demonstraram ter a melhor capacidade preditiva composta para hipertensão em pacientes em hemodiálise (taxa de verdadeiros positivos de 81% a 82% e taxa de falsos positivos de 33% a 39%, utilizando uma pressão arterial ambulatorial média de 44 horas >135/85 mmHg como padrão ouro)¹³. Da mesma forma, a “pressão arterial controlada” foi definida como pressão arterial pré-hemodiálise ≤150/85 mmHg, também independentemente do uso de medicamentos. As diferenças no controle da pressão arterial foram baseadas na pressão arterial média das três sessões de hemodiálise da última semana de cada fase do estudo.
O peso seco estimado foi determinado por meio de critérios clínicos padrão. A ultrafiltração (UF) e o ganho de peso interdialítico (GPID) foram determinados com base nas alterações do peso corporal antes e depois de cada sessão de hemodiálise (UF) ou entre o final da hemodiálise e o retorno para a próxima sessão (GPID). Para permitir uma melhor interpretação dos índices clínicos, corrigimos a UF (fluxo urinário) para o peso pré-HD (diálise) e o IDWG (ganho de peso interdialítico) para o peso seco estimado, obtendo assim medidas mais relevantes para cada paciente.
A hipotensão e os sintomas relacionados à diálise (cefaleia, cãibras, náuseas e vômitos) foram registrados e analisados quanto ao número de ocorrências durante cada fase do estudo. Episódios hipotensivos foram definidos como alterações rápidas na PA (em até 15 minutos) acompanhadas de sintomas que exigiram intervenções de enfermagem, ou uma queda abrupta na PA >40 mmHg sistólica ou >20 mmHg diastólica em um período de 15 minutos, independentemente dos sintomas ou intervenções. Os escores de sede interdialítica (ausente, leve, moderada e intensa) foram obtidos por meio de um questionário escrito respondido pelos pacientes após cada fase do estudo.
Análise estatística
Utilizamos testes t de Student pareados para comparar variáveis contínuas entre cada fase do estudo e testes t de Student para duas amostras foram usados para comparar indivíduos hipertensos e normotensos. Testes qui-quadrado foram usados para comparar variáveis categóricas. Coeficientes de correlação de Pearson e regressão linear simples foram usados para estudar a relação entre diferentes variáveis contínuas. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Utilizamos o pacote estatístico SPSS/PC (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA) para todos os cálculos.
RESULTADOS
Vinte e sete (13 homens e 14 mulheres) dos 37 pacientes apresentaram uma concentração plasmática média de sódio pré-diálise, ajustada pelo fator de Gibbs-Donnan, inferior à concentração padrão de sódio no dialisato. A idade média foi de 46 ± 14 anos e os indivíduos estavam em diálise por um tempo mediano de 17 meses (variação de 3 a 153 meses). A distribuição racial foi de 18 caucasianos (67%) e nove negros (33%). A hipertensão foi a causa presumida da doença renal terminal em 19 pacientes (70%), glomerulonefrite crônica em seis (22%), doença tubulointersticial em um (1%) e desconhecida em um paciente (1%). Vinte e três pacientes (85%) estavam tomando medicamentos anti-hipertensivos (média de 2,1 ± 0,6 medicamentos; variação de 1 a 3 medicamentos). Com base nos critérios de Agarwal e Lewis13 descritos acima, 12 indivíduos foram classificados como tendo pressão arterial controlada e 15 como tendo pressão arterial não controlada. Vinte e três pacientes (85%) estavam recebendo eritropoietina (6000 ± 3328 U/semana); o hematócrito médio foi de 34 ± 5%. A duração média de cada sessão de hemodiálise foi de 4,1 ± 0,3 horas.
A concentração plasmática de Na+ pré-diálise foi semelhante em ambos os períodos do estudo (Tabela 1). O coeficiente de variação da concentração de sódio pré-HD foi de 0,5% e 0,7% nas fases padrão e individualizada, respectivamente. A concentração plasmática de Na+ pós-diálise diminuiu significativamente na HD com Na+ individualizada, e a concentração de Na+ no dialisato foi reduzida em 3 ± 1 mEq/L (gradiente de Na+) durante a fase individualizada. De fato, por protocolo, não houve gradiente na fase individualizada do estudo. Houve uma diminuição significativa no ganho de peso interdialítico (IDWG), na razão IDWG/peso seco estimado, na ultrafiltração (UF) e na razão UF/peso pré-HD na HD com Na+ individualizada (Tabela 1).
Tabela 1. Concentração plasmática de Na+, parâmetros de diálise e pressão arterial na HD com Na+ padrão e na HD com Na+ individualizada
UF, ultrafiltração; UF%, ultrafiltração/peso pré-diálise; IDWG, ganho de peso interdialítico; IDWG%, IDWG/peso seco estimado; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; PP, pressão de pulso. Média ± DP de nove sessões consecutivas de diálise.
Não houve diferenças significativas nos níveis de pressão arterial pré e pós-HD para o grupo como um todo (Tabela 1). No entanto, ao categorizarmos os pacientes como tendo pressão arterial controlada ou não controlada, tornou-se evidente que os pacientes com pressão arterial não controlada apresentaram uma redução significativa na pressão arterial sistólica durante a fase individualizada de Na+ (ΔPA -15,6/-6,5 mmHg, P < 0,001 para pressão arterial sistólica e P = 0,079 para pressão arterial diastólica), enquanto os indivíduos com pressão arterial controlada apresentaram um aumento líquido, não estatisticamente significativo, na pressão arterial (ΔPA +6,4/+4,5 mmHg, P = 0,296 para pressão arterial sistólica e P < 0,001 para pressão arterial diastólica). Essas diferenças de resposta entre os indivíduos com pressão arterial controlada e não controlada foram clinicamente e estatisticamente significativas (Tabela 2). A Figura 1 ilustra as respostas individuais em indivíduos com pressão arterial controlada e não controlada. Não foram observadas diferenças no peso alcançado entre os grupos. De fato, ambos os grupos apresentaram um aumento mínimo no peso pós-hemodiálise (HD) ao longo do estudo (pacientes com pressão arterial controlada ganharam 0,3 ± 0,3 kg, pacientes com pressão arterial não controlada ganharam 0,2 ± 0,3 kg, P = 0,40). Alterações significativas no ganho de peso interdialítico (GPID) ocorreram em pacientes com pressão arterial não controlada (Na+ padrão, 3,12 ± 1,00 kg; Na+ individualizado, 2,42 ± 0,71 kg; P < 0,001), bem como naqueles com pressão arterial controlada (Na+ padrão, 2,65 ± 0,63 kg; Na+ individualizado, 2,14 ± 0,55 kg; P = 0,007). Não houve diferenças nos níveis de pressão arterial pós-HD em nenhum dos grupos. Tabela 2. Diferenças na pressão arterial alcançada entre pacientes com pressão arterial controlada e não controlada em hemodiálise de sódio padrão e hemodiálise de sódio individualizada.
PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; Δ PA, PA ao final da fase de hemodiálise com sódio individualizada menos a PA ao final da fase de hemodiálise com sódio padrão (ver Métodos para detalhes). Os indivíduos com “PA controlada” apresentaram PA pré-hemodiálise ≤150/85 mmHg durante a fase de controle do estudo, independentemente do uso de anti-hipertensivos. Os indivíduos com “PA não controlada” apresentaram PA >150/85 mmHg.
Figura 2. Correlação entre a diferença entre o sódio no dialisato e no plasma (gradiente de sódio) e o ganho de peso interdialítico ajustado ao peso seco estimado (GPID/PS) na fase padrão de Na+ no dialisato (138 mEq/L) do estudo.
O déficit de água livre no plasma ao final das sessões padrão de hemodiálise foi determinado pela fórmula:
(*pela fórmula de Watson)14.
O déficit médio de água livre no plasma pós-diálise na HD padrão com Na+ foi de 0,56 ± 0,47 L.
Houve uma correlação significativa entre o déficit de água livre calculado na HD padrão com Na+ e a diferença entre o IDWG na HD padrão com Na+ e na HD individualizada com Na+ (Figura 3).
Figura 3. Correlação entre o déficit de água livre na fase de dialisato padrão com Na+ (138 mEq/L) e a diferença entre o ganho de peso interdialítico no dialisato padrão com Na+ e no dialisato individualizado com Na+ (diferença IDWG).
A hipotensão relacionada à diálise e os sintomas associados foram reduzidos na fase de sódio individualizado do estudo (Tabela 3). Os escores de sede também foram significativamente reduzidos.
Tabela 3. Hipotensão relacionada à hemodiálise, sintomas e escores de sede interdialítica na hemodiálise com Na+ padrão e na hemodiálise com Na+ individualizado.
Como análise por intenção de tratar, também revisamos os dados do grupo de 10 pacientes que não fizeram parte da análise principal porque seus níveis plasmáticos de Na+ não eram inferiores à concentração de Na+ no dialisato. Essa subanálise não mostrou diferenças significativas em nenhuma das variáveis do estudo entre os períodos iniciais e finais de três semanas. Essa análise também pode ser interpretada como uma confirmação da ausência de fatores de confusão temporais, pois demonstra a estabilidade desse grupo de pacientes ao longo de ambas as fases do estudo, sem a aplicação de qualquer intervenção.
DISCUSSÃO
Neste estudo, analisamos as consequências a curto prazo de uma prescrição individualizada de Na+ no dialisato em uma população de pacientes em hemodiálise (HD) estáveis, não diabéticos e sem tendência à hipotensão. A curta duração do estudo permitiu-nos manter inalterados parâmetros importantes, como o peso seco estimado e a dosagem de fármacos vasoativos, e, assim, associar as diferenças observadas exclusivamente às alterações no sódio do dialisato. Os principais achados do nosso estudo foram uma redução no ganho de peso interdialítico (IDWG), na ultrafiltração, na sede interdialítica e uma melhora na pressão arterial pré-diálise em pacientes hipertensos.
Flanigan10 enfatizou a importância do equilíbrio de sódio durante o tratamento dialítico e a importância de sua atividade iônica, em vez de sua concentração total, no movimento de fluidos e eletrólitos entre o plasma e o dialisato. Portanto, determinamos a concentração direta de sódio no plasma e no dialisato por potenciometria direta. A potenciometria direta permite a determinação da concentração de sódio em amostras não diluídas e não é influenciada por níveis anormais de proteínas plasmáticas e lipídios. Além disso, o método mede a concentração de sódio livre não complexado, que representa as moléculas de sódio disponíveis para difusão10. Por esse motivo, propõe-se que os níveis de sódio determinados por potenciometria direta sejam referidos como concentração de sódio ionizado em vez de concentração total de sódio15. Para evitar interpretações clínicas confusas, os resultados são geralmente relacionados aos resultados da fotometria de chama por um fator de conversão16.
A diferença na concentração de sódio entre o plasma e o dialisato observada por nós e outros7, 17 ocorre porque a água plasmática constitui apenas 93% do plasma total, enquanto representa 100% do volume total do dialisato. In vivo, essa diferença de concentração é compensada pelo efeito Gibbs-Donnan. Caso contrário, o dialisato deveria ter uma concentração aproximadamente 6 a 7 mEq/L maior para resultar em uma diálise isonatrêmica10, 17. O efeito Gibbs-Donnan na hemodiálise ocorre porque as proteínas plasmáticas, que são carregadas negativamente e não difusíveis através da membrana de diálise, criam um campo elétrico que atrai o sódio, reduzindo o sódio difusível no plasma em 4% a 5%17. Em nosso estudo, observamos baixos valores de Na+ no dialisato (130 mEq/L) quando a concentração de Na+ no dialisato foi medida por ionometria direta, porque os valores foram ajustados ao volume de água plasmática pelo instrumento. Como isso imita o que acontece na hemodiálise, aplicamos um efeito Gibbs-Donnan teórico de 0,95 à concentração de Na+ no plasma para melhor estimar o gradiente real entre o dialisato e o plasma. Alguns analisadores de eletrólitos baseados em ionometria direta fornecem configurações que permitem a determinação dos valores de sódio em soluções aquosas, incluindo o dialisato, sem correção para o volume de água plasmática. Nesses casos, a correção de Gibbs-Donnan não é necessária para o sódio plasmático e um gradiente de sódio do dialisato para o plasma pode ser estabelecido diretamente. Sabe-se que a determinação de sódio por ionometria direta em soluções aquosas pode ser afetada pelo pH e por substâncias como a glicose18, mas não acreditamos que essas interações tenham tido impacto em nossas observações.
Outros métodos podem ser usados para estabelecer o gradiente real de sódio do dialisato para o plasma pré-HD. A condutividade do dialisato reflete a atividade iônica e espelha a concentração de Na+ no dialisato quando multiplicada por 1019. A condutividade do dialisato e do plasma pode ser medida online em pacientes em HD e reflete partículas difusíveis, principalmente sódio. Em máquinas equipadas com monitores de condutividade, esta técnica pode ser usada para estimar o gradiente de sódio do dialisato para o plasma pré-HD e tem a vantagem de permitir ajustes e correspondência durante a sessão de diálise20.
Nossos resultados mostraram que a concentração de sódio pré-diálise foi constante quando o dialisato foi ajustado para uma concentração padrão e permaneceu no mesmo nível quando a concentração de sódio do dialisato foi individualizada. Isso está de acordo com estudos anteriores que mostram que a concentração de sódio pré-diálise é constante independentemente do gradiente de sódio estabelecido entre o sangue e o dialisato na sessão anterior6. Esse “ponto de ajuste” determina a ingestão de fluidos interdialíticos para trazer a osmolalidade de volta ao seu ponto de ajuste; se o Na+ pós-HD for maior, ocorrerá inevitavelmente um maior ganho de peso interdialítico (GPID). Nossos dados corroboram essa afirmação.
Encontramos uma correlação significativa entre o gradiente de Na+ do dialisato para o plasma e o GPID ajustado ao peso seco estimado na fase de Na+ do dialisato padrão do estudo. Esses dados estão de acordo com as descobertas de Levin et al7, que encontraram a mesma correlação significativa entre o gradiente de Na+ do dialisato para o sangue e o ganho de peso interdialítico absoluto. Além disso, quando estimamos o déficit de água livre gerado pelo gradiente de Na+ do dialisato para o plasma na hemodiálise padrão com Na+, encontramos uma correlação significativa entre esse gradiente e a diferença entre o ganho de peso interdialítico (IDWG) na hemodiálise padrão com Na+ e na hemodiálise individualizada com Na+. Essas análises mostram que parte da ingestão de fluidos interdialíticos se destina a suprir o déficit de água livre gerado pela maior concentração de sódio no dialisato. De fato, quando ajustamos a concentração de Na+ no dialisato à concentração de Na+ no plasma pré-diálise, observamos uma redução significativa nos escores de sede interdialítica, no IDWG e, concomitantemente, nas necessidades de ultrafiltração. A diminuição na taxa de remoção de fluidos durante a sessão de hemodiálise é a causa mais provável da redução observada nos episódios de hipotensão na hemodiálise.
A principal preocupação com o método de prescrição individualizada de Na+ no dialisato é que, ao tentar atingir uma hemodiálise isonatrítica, pode resultar em hiponatremia e complicações relacionadas à hiposmolaridade devido à falta de difusão de sódio e às consequentes perdas de sódio por ultrafiltração. De fato, a concentração plasmática de Na+ pós-diálise foi significativamente reduzida na hemodiálise com prescrição individualizada de Na+. No entanto, as perdas convectivas de sódio são menores do que o esperado na hemodiálise e foram parcialmente compensadas pela redução da ultrafiltração, sendo bem toleradas. Além disso, o sódio pré-diálise permaneceu inalterado apesar da diminuição do ganho de peso interdialítico, provavelmente devido à redução da ingestão de líquidos entre os dias de diálise. Portanto, acreditamos que o ajuste na prescrição de sódio com base nos valores pré-diálise pode ser usado com segurança. Outro possível problema é que pacientes propensos à hipotensão intradialítica podem não tolerar essa técnica. Não incluímos esses pacientes em nosso estudo, e cautela deve ser exercida ao extrapolar nossos resultados para esse grupo específico de pacientes.
Era de se esperar que a diminuição do IDWG e um balanço de Na+ mais negativo levassem a um melhor controle da PA; no entanto, é bem conhecido que existe um período de latência entre as alterações no balanço de Na+ e no estado volêmico e a obtenção do controle da PA21, portanto, ficamos surpresos com nossos achados de melhora no controle da PA em pacientes hipertensos após apenas três semanas de intervenção. Vários estudos anteriores abordaram essa questão de diferentes maneiras12, 22, 23, 24. Flanigan et al. e Song et al. demonstraram que o uso do perfil de Na+ com alta concentração média de Na+ no dialisato leva a uma PA mais alta, cuidadosamente documentada por monitorização ambulatorial da PA22, 23. Alternativamente, Krautzig et al.12 e Ferraboli et al. [resumo; Ferraboli R et al, J Am Soc Nephrol 13:211A, 2002] mostraram que a redução da concentração de sódio no dialisato para 135 mEq/L pode ser uma intervenção bem-sucedida para melhorar o controle da PA, um achado que não foi corroborado por Kooman et al24. Não encontramos diferença significativa nos níveis de pressão arterial entre as duas fases do estudo ao analisar o grupo como um todo. No entanto, análises estratificadas de acordo com o controle da PA demonstraram que indivíduos com PA descontrolada apresentaram melhora significativa no controle da PA, enquanto pacientes com PA controlada permaneceram com níveis estáveis de PA. Resultados semelhantes foram relatados por Flanigan et al em seu estudo sobre diferentes abordagens de modelagem de sódio, que observaram um aumento da PA em seus pacientes normotensos, enquanto pacientes hipertensos apresentaram uma queda usual na PA, especialmente aqueles que não estavam em tratamento farmacológico22. A presença ou ausência de tratamento medicamentoso não alterou nossos resultados; Apenas a presença de PA não controlada foi um preditor de resposta hipotensora à diálise com Na+ individualizado em nosso estudo.
Não parece que nossos resultados foram causados pelas alterações observadas no ganho de peso interdialítico (GPID), visto que não houve alterações significativas no peso alcançado, e tanto pacientes com PA controlada quanto com PA não controlada apresentaram uma diminuição significativa no GPID na hemodiálise com Na+ individualizado. Prescrições individualizadas de diálise levam a uma diminuição na transferência de massa iônica para o paciente19, portanto, é possível que a prescrição individualizada tenha levado a um equilíbrio de sódio mais favorável e menor resistência periférica, como sugerido em pacientes submetidos à hemodiálise noturna diária25, 26. Qualquer discussão adicional sobre mecanismos para explicar nossas observações seria meramente especulativa.
Nosso estudo apresenta diversas limitações que merecem discussão. A primeira é a exclusão de pacientes propensos à hipotensão, o que certamente limita a capacidade de generalizar nossos resultados, conforme discutido acima. Em segundo lugar, está o fato de não termos empregado a alocação aleatória em blocos em nosso desenho de estudo, uma técnica que teria fortalecido nossa metodologia. Embora isso seja uma limitação, ficamos tranquilos com a ausência de alterações temporais no grupo de 10 indivíduos excluídos da análise devido ao Na+ plasmático basal, uma observação que nos dá confiança de que as diferenças observadas no grupo individualizado estavam de fato relacionadas à intervenção e não a alterações temporais como fatores de confusão. Em terceiro lugar, está a questão relacionada ao ajuste do Na+ individualizado prescrito às características de nossas máquinas de diálise, que aceitam ajustes no Na+ do dialisato apenas em números pares. No entanto, nossa análise da diferença média não mostrou viés em nenhuma direção e acreditamos que isso não prejudica nossos resultados. Por último, está o fato de não termos usado a monitorização ambulatorial da pressão arterial, que é um método mais preciso para estimar a pressão arterial em pacientes em diálise, conforme estabelecido por nosso próprio grupo27. Embora isso seja uma limitação, o protocolo cuidadoso observado na determinação das pressões arteriais peridialíticas torna nossos resultados o mais reprodutíveis possível.
CONCLUSÃO
Uma concentração individualizada de Na+ no dialisato foi associada a uma diminuição da sede interdialítica, do ganho de peso interdialítico, da hipotensão durante a diálise e dos sintomas relacionados, além de um melhor controle da pressão arterial em pacientes estáveis com doença renal crônica em hemodiálise. Estudos de longo prazo são necessários para verificar se esses benefícios de curto prazo são mantidos.
